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●契約者（代理店）情報 ＊印は必須入力
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会社名( 個人名 ) ＊
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　個人・みなし法人の方は契約者本人のお名前をご入力ください。
英文表記 ＊
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（個人・みなし法人の方は契約者本人のお名前）
代表者名 　姓 　 名
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 法人の場合のみ代表者のお名前をご入力ください。
英文表記 Last First
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 法人の場合のみ代表者のお名前を半角アルファベットでご入力ください。
担当者名 ＊ 　姓 　 名
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 全角でご入力ください。
英文表記 ＊ Last First
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 半角アルファベットでご入力ください。
電話番号＊
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 半角数字でご入力ください。（ハイフンありの固定番号　例：03-1234-5678）
ＦＡＸ番号
※ 半角数字でご入力ください。（ハイフンありの固定番号　例：03-1234-5678）
夜間等の緊急連絡先
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 半角数字でご入力ください。（ハイフンありの番号　例：携帯番号など）
郵便番号＊
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 半角数字でご入力ください。（ハイフンありの7ケタ。例：123-4567）
所在地（住所）＊
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 全角でご入力ください。（建物名・部屋番号まで詳しくご入力下さい。）
英文表記 ＊
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 半角アルファベットでご入力ください。（建物名・部屋番号まで詳しくご入力下さい。）



●ユーザー（企業・お客様）情報 　契約者情報と異なる場合のみ入力
実際にサービスをご利用になるユーザー様情報をご入力下さい。契約者情報と同一の場合は入力の必要はありません。（当サービスからユーザーへ直接のご連絡は行いません。）
メールアドレス
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アドレス（確認）
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 確認のためもう一度ご入力下さい。
会社名( 個人名 )
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個人・みなし法人の方は契約者本人のお名前をご入力ください。
英文表記
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 半角アルファベットでご入力ください。
個人・みなし法人の方は契約者本人のお名前をご入力ください。
代表者名 　姓 　名
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 法人の場合のみ代表者のお名前をご入力ください。
英文表記 Last First
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 法人の場合のみ代表者のお名前を半角アルファベットでご入力ください。
担当者名 　姓 　名
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英文表記 Last First
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電話番号
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 半角数字でご入力ください。（ハイフンありの固定番号　例：03-1234-5678）
ＦＡＸ番号
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夜間等の緊急連絡先
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郵便番号
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英文表記
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●ドメイン情報
ドメインの利用 ＊

対象ドメイン名 ＊
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 半角英数字でご入力ください。（例：http://www.c3md.ne.jp/
レジストラ変更
指定事業者変更
※
 「取得済みドメインを運用する」場合のみ選択下さい。（レジストラ・指定事業者変更後は当サービスにて対象ドメインの維持・管理を行い、更新費用も以後当サービスからのご請求となります。）
JPドメイン登録情報
※
 JPドメインを「新規取得して運用する」場合のみ選択下さい。
　 登録者情報を変更する場合は有料となりますのでその点もご考慮の上、お決め下さい。

●企業登記情報 

法人契約で［ 属性型jpドメイン］を新規取得される場合は必ず入力下さい。
登記年月日
※
 半角英数字でご入力ください。（例：2000/04/01）
登記地住所
※
 全角でご入力ください。

●ドメイン公開登録者情報
［汎用JPドメイン］を新規取得される場合のみ必ず入力下さい。

※
 公開登録組織名は、サービス名やグループ名でも構いません。（ご記入の無い場合はドメイン登録情報の社名・個人名にて登録させて頂きます。登録後の情報の変更は有償対応となります。)
公開登録組織名
※
 全角でご入力ください。
英文表記
※
 半角アルファベットでご入力ください。

●契約サーバー・お支払い方法
ご契約希望のサーバーモデル、お支払い方法を選択下さい。
サーバー種別 ＊
※
 契約されるサーバーモデルを選択下さい。

お支払い方法＊
※
 いずれも1ヶ年単位の自動継続更新契約となります。

●オプションサービス選択
ご契約希望のサーバーオプションを選択下さい。
独自SSL
※

コモドジャパン社　マルチドメインSSL 追加ドメイン契約時は備考欄へ数量を記入下さい。
その他オプション

：PLESK 100ドメイン版
：Dr.Web（有償版）
：PLESKパワーパック（SpamAssassin/PostgreSQL・・・etc）
：独自IPの購入（+1追加）
：独自IPの購入（+2追加）
：PLESK言語パック
：設定代行サービス(初期設定代行)
：有償バンドルCGI（アクセス解析/Form Mail/全文検索 ・・・etc）
：各種インストール代行サービス
　 ※全文検索 CGIのライセンスを購入希望される場合は備考欄へ記入下さい。

●備考
その他オプション、ご連絡事項があれば)ご記入ください。
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